涉及伪造住院、冒名使用医保卡等 国家医保局曝光一批违法使用医保基金典型案例

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新华社北京6月29日电(记者彭韵佳、沐铁城)为严厉打击欺诈骗保等违法行为,增强医保基金监管力度,国家医保局近日公布了一批违法使用医保基金的典型案例。

这批10个典型案例已经由法院判定,分别为贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案、江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案、上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案、河南省临颍县北徐孝养医院骗取医保基金案、黑龙江省鸡西市同麟医院违法使用医保基金案、天津市河北区天津河北民生门诊部骗取医保基金案、广西壮族自治区防城港市上思朝阳医院虚报药品使用量骗取医保基金案、山西省大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站骗取医保基金案。

以上典型案例主要涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。

值得注意的是,大数据在医保基金监管中发挥重要作用。以江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案为例,江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现,南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间,以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后,南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月,南京市医保部门追回涉案统筹基金529.7万元。

此前,国家医保局创新大数据监管方式,依托全国统一医保信息平台,建立反欺诈数据监测专区,研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型,并与公安部门积极推进线索查办,取得初步成效。2023年,国家医保局将在大数据监管方面着重发力,开展大数据监管试点,通过大数据模型筛查可疑线索,并下发各地核查。

据介绍,截至2023年4月,国家医保局累计检查定点医药机构341.5万家次,追回医保资金805亿元,全国累计曝光违法使用医保基金的典型案例达到25.5万例。接下来,国家医保局将对违法违规使用医保基金的反面典型严厉惩处,及时公开曝光。