今日聚焦!专访丨仝小林：立足“寒湿”，知常达变治新冠

作为曾先后奔赴全国四省十二地及香港特区等疫情一线指导救治工作,率先提出从“寒湿疫”角度辨治新冠病毒感染的中医专家,面对本轮全国疫情,中国科学院院士仝小林提出众多针对性建议——

(资料图片仅供参考)

感染新冠病毒后为何很多人退热后依然有低热反复、嗅觉失灵等症状,高热期间能否捂着被子发汗“一汗解之”,如何缓解周身酸痛、咳嗽、乏力等常见症状,老年人如何应对新冠?本报记者采访中国科学院院士仝小林,请他就当前中医治疗中的几个关键问题进行了回应。

怎么看新冠——紧扣新冠核心病机,根本在于开达膜原

“在本轮疫情中,患者起病多见恶寒、发热、头疼、身痛等症,舌体普遍淡胖、暗淡、胖大,舌苔多白厚腻。此外,很多患者在高烧退后依然有低热缠绵、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等症,普遍存在乏力、气短,还有相当一部分病人有恶心、呕吐等胃肠道症状。”仝小林指出,基于多维参数综合判断,这些现象切实表明新冠病毒感染不属于温病、湿瘟,也不属于伤寒,而属于寒湿疫。

为何“寒湿”反而会引起高热,“并非只有热邪才能引起高热,寒邪郁表也可以导致高热的发生。”仝小林指出,因此,结合当前国家推荐方剂,以及临床医生普遍使用麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等伤寒经方来治疗新冠高热,从方药反推,也能发现其不符合“温病初治,忌用麻桂”的原则,更进一步证明新冠病性属寒。

针对本轮疫情中新冠患者常常见到的“刀片喉”,仝小林指出,“这也并非热毒直接侵袭咽喉所致,而是寒湿郁热的结果,究其原因,一是素体郁热较重者感受寒湿戾气所致的‘寒包火’,二是过度发汗导致的津亏热结,三是过用苦寒导致的疫毒深伏、郁而化热。”

于是在现实当中,我们发现,很多人出现咽痛后,因为不知“热”从何来,常会用金银花、连翘等寒凉药品来清热解毒,却往往造成病情的加重,“这都是因为不明晓新冠‘寒湿疫’的发病特征。”仝小林指出。

“因此,只有紧扣‘寒湿疫’核心病机,才能掌握治疗的主动权;只有认识到‘寒湿伤阳’为主线,才不会被疾病表象所迷惑,做到知常而达变,治疗上也就更加得心应手。”对此,仝小林提醒大家,在新冠初期,尽量避免使用寒凉属性的药品或食品;对于临床医生来说,更要一改过去在发病初期即使用温病辛凉解表或者清热解毒的治法,而是要首先散寒化湿。

这很容易对应到大家日常经历,风寒感冒发烧后,常常捂着被子发点汗就会好,而对于新冠病毒引起的发热症状,这样“一汗解之”的方法能否奏效?

仝小林指出,可以有帮助,但并非完全有效,新冠病毒属于寒湿戾气,通过口鼻入侵机体,伏于膜原,膜原不属于表,也不属于里,居于表里之间。

邪由膜原出表,或发于皮肤黏膜之表(类似于风寒感冒),或发于呼吸道黏膜之表(类似于风热感冒),或发于胃肠黏膜之表(类似于胃肠型感冒),发于某经,便为某经之证,可见恶寒、发热、体痛、咽痛等表证。

“但表证都是邪气外传的表现,而非邪气侵袭肌表的表现,这也是新冠与普通感冒的不同之处。”仝小林指出,因此,对于新冠病毒感染后的治疗,若仅用辛温解表法来解表发汗,则表证虽解,但膜原之邪并未祛除,可能会低热缠绵或间断发热或核酸转阴后复热等复杂情况;若仅用清热解毒法来解毒利咽,则咽痛等“热”症虽可以暂时缓解,但膜原之邪气会因寒凉药物而“冰伏”,进而有引邪深入的风险。

因此,仝小林指出,看起来捂被子发汗能起一时之效,临床有的用辛温解表也皆可取效,但寒去湿仍存,邪仍停留在膜原,所以,最根本的治疗应该是“开达膜原”。

怎么治新冠——掌握邪气表里分传路线,“分消走泄”治之

那么如何开达膜原?仝小林指出,需要全面把握疾病态势(郁、闭、脱、虚),熟悉掌握戾气表里分传的路线和治法,通过“分消走泄”而治之。

仝小林推荐小达原饮(厚朴、槟榔、草果、生姜),具有散寒化湿、辟秽化浊、开达膜原的功效,是治疗“寒湿疫”的基础方。初病之时,邪气尚微,外无症状,可直接用小达原饮治之。随着邪气渐盛,正邪相激,邪气会表里分传。

仝小林指出,对于体质强健者,邪气多外出走表,或走太阳经表,发为寒湿束表证,见恶寒、发热、体痛等症,小达原饮配合麻桂类方、荆防败毒散等主之;或走肺卫之分,发为寒湿郁热证,见咽干、咽痛等症,小达原饮配合防风通圣散、升降散等主之;或走少阳之分,发为邪郁少阳证,见口苦、咽干、目眩等症,小达原饮配合柴胡类方主之。

对于体质怯弱者,仝小林指出,邪多表里分传或深传入里,易趋转重。故体弱者之治,即使有表证亦需益气解表,可用小达原饮配合人参败毒散、麻黄附子细辛汤、附子理中丸等治之。邪气入里,多传入太阴,若郁手太阴肺,则发为寒湿郁肺证,而见咳嗽、咯痰、胸闷、气喘等症,散寒化湿方主之(见附方1);若郁足太阴脾,则发为寒湿碍脾证,而见纳呆、腹泻、呕恶等症,小达原饮配合藿香正气散、藿朴夏苓汤等主之。

寒湿疫,发展到疫毒闭肺(重症)阶段,戾邪深入太阴,继生痰湿瘀热,終至疫毒闭肺,见发热咳嗽、喘憋气促、黄痰血痰、乏力倦怠等症。肺气闭阻,胃肠亦多不通,见恶心不食,大便不畅等症。子龙宣白承气汤主之(见附方2)。

寒湿疫,发展到喘脱(危症)阶段,咳痰喘促,呼吸窘迫,脉疾多汗,甚者二便失禁、厥脱、昏迷。破格子龙宣白承气汤主之(见附方3)。

为何腰痛、咽喉痛——多为寒湿作祟,对症下药最关键

本轮疫情,很多人出现了包括高热、咽痛、咳嗽等常见症状,针对这些症状,面对不同的人群,仝小林均给出了中医防治应对的关键。

一是起病忌用苦寒药物。仝小林指出,新冠病毒感染后多以恶寒、发热起病,此时切勿过早且单独应用清热解毒类中成药,当首选风寒感冒类中成药,如散寒化湿颗粒、九味羌活颗粒等。同时搭配其它助汗方法,如葱姜水、温粥频服、高位泡脚、热水澡、电热毯等。如高热不退,可以合用物理降温和解热镇痛西药,有条件人群还可采用耳尖或大椎放血、刮痧等退热方式。

二是腰痛多为寒湿作祟。不少患者伴有后背、腰部等周身部位酸痛,仝小林指出,这属湿邪太重,麻黄加术汤有效;对于腰痛如折,则辨为寒湿腰痛,仝小林基于羌活胜湿汤和肾着汤,拟定了一小方,名为折腰散(见附方4)。

三是“刀片喉”多为寒湿郁火。仝小林指出,咽痛患者也多为寒湿郁火所致,对此,六神丸、龙角散、防风通圣丸等中成药确有疗效,严重者如“刀片喉”者亦可选用刀片散(见附方5)煎汁代茶饮。此外,咽痛患者也可以配合穴位贴敷疗法,将温通类膏药剪成2*2cm左右大小,贴敷于天突、膻中、大椎、肺俞,6-7小时后摘掉。若有条件,同时配合少商穴位放血,天突穴按摩,收效更快。

四是缓解咳嗽重在温肺散寒。症见刺激性干咳或呛咳或阵咳,可用前百苏苈汤(见附方6),或合用射干麻黄汤加减而成痒咳散(见附方7)。配合如盐蒸橙子或橘子、冰糖川贝雪梨汤等药食同源之品更佳。

五是感官失灵重在通窍活血。针对不少患者合并味觉、嗅觉、听觉减退或丧失情况,仝小林推荐可用苍耳通窍活血汤(见附方8)。单纯嗅觉减退,可用揿针按印堂、双鼻通、双迎香,或从印堂到迎香直接按摩。

六是体弱人群要因人制宜。体虚者在解表退热时需增补逆流挽舟之品,如人参败毒散、参苏丸之类;阳虚者,寒邪直中阴分,可予附子理中丸、麻黄附子细辛之辈托里解表;自汗、盗汗者,可以选用收汗散(见附方9);妇女正值经期发病,也可选用小柴胡剂,借以扶助正气,祛邪外出。

如何应对新冠——老年人活血化瘀保护心脉,年轻人清理余毒复元气

此轮疫情中,老年患者首当其冲受到影响最大,根据临床观察,本轮疫情不仅侵犯上呼吸道,在老年人群中也有较高的病毒性肺炎风险,严重者伴发呼衰,乃至多脏器功能衰竭。

因此,对于老年患者如何防治新冠,仝小林指出,一是要预防病毒性肺炎的发生。老人体弱,在恶寒、发热、体痛的表证阶段,也要在益气的基础上辛温解表,截断病情走势,预防肺炎发生。二是要注重保护心脉。针对合并有多重慢性疾病,尤其是由心肺基础疾病的中老年人,对于舌质、口唇和舌下络脉紫暗,脉涩等瘀象明显者,可选用活血化瘀药物,如复方丹参滴丸、丹参片等以保护心脉,改善心肌供血供氧,改善缺氧状况。三是注重观察及时就医。应以5、7天为观察节点,若老年人发热超过5天,咳嗽不止,咳痰明显,建议及时就医,同时应居家监测血氧饱和度、心率等,若在家自测当血氧饱和度明显下降时(未吸氧时低于93%),当及时前往医院进行胸部影像学检查。

如今,不少人陆续“阳康”,开始回归正常生活,打羽毛球,爬山、跑步,却有部分人出现“心肌炎”的问题,对此,仝小林提醒大家,感染新冠病毒后,邪气入里,亦可传入心系,应当在一到两周内避免剧烈运动,同时对于有气喘、胸闷、心悸等不适等瘀象明显患者可选用活血化瘀药物疏通心脉,更严重者需及时就医。对于病毒性心肌炎迁延期,中药可选用生脉饮、补中益气汤、归脾汤、炙甘草汤等。

而对于有些人,感染新冠后仍有乏力、困倦、气短、轻咳等症状,仝小林表示,这是湿浊余毒未清的表现。因此,他建议恢复期患者要坚持健康生活原则,清淡饮食,注意保暖,保证睡眠。还可通过艾灸神阙、关元、气海、足三里等穴位,温阳散寒除湿、调理脾胃、提高机体免疫机能,尽早促进人体正气、元气恢复。

附方:仝小林新冠系列方剂

1.散寒化湿方:生麻黄 6～12g,生石膏15～30g,杏仁 9g(后下),芦根30～60g,羌活 9～15g,柴胡15～30g,黄芩9～15g,牛蒡子9～15g,生甘草9～15g,葶苈子 15～30g,地龙 15～30g,藿香 9～15g,佩 兰 9g,苍术15～ 30g,云苓 15～45g,生白术 15～30g,焦三仙各 9g,厚朴 9g,焦槟榔 9g,煨草果 9g,生姜 15～30g。

2.子龙宣白承气汤:生石膏15～30g,杏仁9g(后下),全瓜蒌15～30g,生大黄3～9g,葶苈子15～30g,地龙15～30g。

3.破格子龙宣白承气汤:炮附子9～30g(先煎两小时),人参9～30g(单炖兑入),干姜15～30g,山萸肉15～30g,生石膏15～30g,杏仁9g(后下),全瓜蒌15～30g,生大黄3～9g,葶苈子15～30g,地龙15～30g,陈皮12g,桃仁12g。

4.折腰散:羌活30g,独活30g,蔓荆子15g,藁本15g,防风9g,炒杜仲30g,川芎15g,生芪24g,炙甘草9g,干姜15g,云苓30g,生白术30g。

5.刀片散:蝉蜕6g,僵蚕6g,姜黄15g,生大黄3g,芒硝3g,金银花15g,冬凌草15g,生甘草15g,牛蒡子15g,五味子15g,薄荷3g,冰片3g。除芒硝外,共打粗粉,加水1000毫升,泡半个小时。煎汤取汁300毫升,纳芒硝,代茶饮。

6.前百苏苈汤:前胡15g,百部30g,苏子9g,葶苈子15g,炙麻黄9g,桑白皮30g,桔梗15g,生甘草30g,五味子15g。

7.痒咳散:射干9g,炙麻黄6g,干姜9g,清夏9g,炙紫苑15g,炙冬花15g,枇杷叶15g,五味子15g,生甘草15g,前胡15g,百部15g,苏子9g,葶苈子15g,地龙15g。

8.苍耳通窍活血汤:苍耳子9g,辛夷9g,薄荷3g,白芷9g,川芎15g,桃仁9g,生芪24g,泽泻15g,杏仁6g,麝香0.2g(分冲,有条件者加,无条件者可去),黄酒50g,老葱白两根,生姜15g。

9.收汗散:川桂枝15g,白芍15g,炙甘草9g,黄芪24g,黑顺片9g,煅龙牡各30g,生姜三片,大枣三枚。